HEMATÚRIA
Data: 23/07/2018

Habitualmente a urina é um líquido límpido, amarelo citrino, mais ou menos claro dependendo da quantidade de água (ou de alimentos ricos em água como as frutas e legumes) ingerimos no dia a dia. Observar sangue no jato urinário ou no vaso sanitário após urinar geralmente assusta, eventualmente trazendo grande angústia e até desespero para o indivíduo que vive essa experiência pela primeira vez. Já abordamos esse tema anteriormente, mas vamos agora rever esse tema com alguma profundidade para frisar que esse fato é, sim, importante, mas que nem sempre isso é sinal de câncer do aparelho urinário ou genital.

Conceitos:

O termo médico para descrever a presença de sangue na urina é Hematúria. Quando se consegue perceber o sangue na urina a olho nu, chamamos isso deHematúria Macroscópica. Quando essa presença é tão sutil que somente pode ser identificada em um exame de urina, chamamos de Hematúria Microscópica. Nesse texto vamos tratar da Hematúria Macroscópica.

Causas:

São diversas as possíveis causas de sangue na urina visível a olho nu. Para citar as mais frequentes e as mais importantes devemos sempre lembrar das infecções urinárias, dos cálculos urinários, do sangramento urinário causado por esforço físico, dos traumatismo, do crescimento prostático benigno que acontece com os homens à partir da meia idade e, claro, das neoplasias (cânceres) que podem acometer a bexiga, os rins, os ureteres e a próstata.

Dentre as causas infecciosas a mais comum é a cistite aguda, muito mais comum nas mulheres e geralmente acompanhada de sintomas para urinar como ardência na uretra e uma vontade exagerada de urinar, que não passa totalmente, mesmo após a micção. A hematúria nesse caso geralmente aparece no final da micção (chama-se hematúria terminal) e na maioria das vezes é percebida pela mulher quando enxuga a vulva com papel higiênico depois de urinar. Ainda, entre as causas infecciosas merece atenção a infecção do rim, chamada Pielonefrite Aguda, que pode, raramente, cursar com sangue na urina. Nesse caso o sangue, quando presente, costuma aparecer misturado na urina, evidente desde o início até o final da micção. A pielonefrite aguda é um quadro infeccioso grave, geralmente acompanhado de febre e de dor nas costas e deve ser sempre tratado de forma imediata, por um médico habilitado e sem qualquer forma de auto-medicação.

Os cálculos urinários também podem causar hematúria, que aparece como consequência do contato do cálculo com o revestimento interno do aparelho urinário (chamado Urotélio). Em geral a hematúria relacionada com os cálculos urinários é microscópica (só aparece nos exames de urina) e a investigação realizada pelo urologista chega a esse diagnóstico depois de afastar causas mais preocupantes ou mais graves de sangramento.

crescimento benigno da próstata, no homem, também pode levar ao sangramento na urina, por vezes um sangramento leve, principalmente no início (Hematúria Inicial) ou no final (Hematúria Terminal) da micção. Isso acontece porque quando a próstata cresce ocorrem mudanças na anatomia pélvica do homem que determinam a formação de pequenas varizes no assoalho da bexiga, onde a bexiga desemboca na uretra (região chamada de Colo Vesical). Essas varizes em gral são pequenas e causam sangramento limitado, mas eventualmente podem se tornar tão exuberantes que acabam sendo o motivo de tratamento cirúrgico do paciente. Vale lembrar que os tratamentos medicamentosos que a Urologia tem hoje podem minimizar também esse fenômeno.

O esforço físico, principalmente quando intenso, pode ser causa de sangramento na urina. Diversos esportes, tanto com impacto associado (futebol, boxe) como esportes de corrida (maratona, corredores de enduro) e mesmo esportes sem impacto (ciclismo em bicicleta estacionária) podem causar hematúria. Dentre os maratonistas há relatos de até 24% de corredores com algum grau de hematúria após uma corrida de longa distância, de esforço extenuante. Mesmo tendo aparente e clara relação com o esforço ou com o esporte, toda hematúria deve ser investigada porque o esforço, por vezes, pode estar somente acentuando o sangramento urinário de outra causa (tumores ou cálculos) e esse deve ser um diagnóstico de exclusão, ou seja, o urologista deve  ter certeza de que a hematúria não tem outra causa mais grave antes de assumir que se trata de hematúria de esforço.

Dentre as causas benignas de sangramento na urina temos, ainda, as doenças clínicas dos rins como as doenças glomerulares, os quadros de alterações da coagulação sanguínea e os traumas graves, como os que ocorrem nos acidentes de trânsito ou nas quedas de nível.

Os tumores malignos do trato urinário são a causa mais preocupante de hematúria. O urologista que investiga um paciente com hematúria deve ter como primeira meta em mente buscar e descartar a possibilidade de um tumor como causa da hematúria para,  só então, aceitar outra causa como o mais provável diagnóstico para o seu paciente.

Dentre os tumores urinários, o que mais frequentemente causa hematúria é ocâncer de bexiga. Leia o que já postamos anteriormente sobre esse tema clicando aqui e aqui. Geralmente o primeiro sinal de um tumor de bexiga é o sangramento visto na urina. Muitas vezes esse sangramento vem só, sem qualquer outro sintoma associado, e desaparece espontaneamente. Por vezes o paciente permanece vários dias ou semanas sem qualquer novo episódio de sangramento. Isso, muitas vezes, faz com que o paciente retarde a busca pelo médico. Frisamos sempre que, qualquer episódio de sangramento na urina em adultos deve ser imediatamente investigado, ainda que muitas causas benignas possam estar por trás desse fenômeno.
Os tumores de próstata não costumam causar sangramento na urina, a não ser quando já localmente avançados, causando erosões no revestimento da uretra ou do colo da bexiga.
Os tumores do trato urinário superior (abrangendo o revestimento interno dos rins e dos ureteres) também se apresentam inicialmente com hematúria e, à exemplo do que acontece com os tumores de bexiga, muitas vezes esse é o único sinal apresentado pelo paciente quando a doença está em fase inicial. Aqui vale lembrar que esse tipo de tumor guarda muita semelhança com os tumores malignos da bexiga, inclusive em relação às causas. No nosso meio, a causa mais comum de câncer de bexiga e de tumores uroteliais do trato urinário superior é o tabagismo.  Leia o que já escrevemos sobre isso clicando aqui.
Os tumores renais também são causa de hematúria, no entanto, nesses tumores, a hematúria geralmente aparece tardiamente, só depois que o tumor primário do rim cresceu bastante ao ponto de causar rupturas para dentro do sistema coletor da urina.

Investigação:

A investigação de um paciente com hematúria macroscópica começa sempre com uma anamnese bem feita, seguida de um exame físico cuidadoso do paciente. Só então vêm os exames complementares. Dentre os exames mais importantes na avaliação inicial da hematúria destacamos:

  • O Ultrassom do aparelho urinário, que pode abranger a próstata nos pacientes do sexo masculino para avaliar estruturalmente o trato urinário do paciente e observar eventuais alterações anatômicas, presença de tumores ou cálculos e sinais obstrutivos (dilatação) do trato urinário. A maioria dos tumores de bexiga são, atualmente, inicialmente vistos pelo Ultrassom do aparelho urinário.
  • O exame qualitativo de urina – Exame Parcial de Urina e a Urocultura(para avaliar a possibilidade de uma infecção urinária) fazem a análise inicial da urina e são importantes mesmo que a hematúria tenha desaparecido.
  • A pesquisa de células de câncer na urina, através da Citologia Oncótica do Sedimento rinário.
  • Outros exames de imagem como a Tomografia Computadorizada ou aRessonância Magnética, realizadas em casos específicos, geralmente quando a presença de um tumor no trato urinário já foi identificada pela Ultrassonografia.
  • Finalmente, a Uretrocistoscopia e a Ureterorrenoscopia. Tratam-se de exames endoscópicos do trato urinário através de aparelhos que enxergam (através de lentes e de uma câmara) o trato urinário por dentro.
    • A Uretrocistoscopia (comumente conhecida apenas por Cistoscopia) é o exame endoscópico da uretra e da bexiga. É um exame geralmente realizado na sala de exames do consultório do urologista, com anestesia local e eventualmente sob leve sedação. Existem aparelhos rígidos (de metal) e flexíveis (que se moldam às curvas da uretra) para realizar a cistoscopia. Abordaremos essa diferença com desenhos e exemplos em outro tópico.
    • A Ureterorrenoscopia é o exame endoscópico dos ureteres e dos rins. É geralmente realizado em ambiente hospitalar, com o paciente anestesiado, para permitir a adequada exploração endoscópica de todo o trato urinário alto, até dentro dos cálices renais. Também para esse fim existem aparelhos rígidos (de metal) e aparelhos flexíveis (que se moldam às curvas do ureter e permitem entrar individualmente nos cálices renais).

Depois de bem investigada, quando foram excluídas as causas mais importantes e graves da hematúria, normalmente o paciente retoma a tranqüilidade e passa a observar com mais naturalidade o aspecto de sua urina, sempre em sintonia com o urologista que o investigou. Quando algo importante como um cálculo urinário, um quadro infeccioso ou mesmo um tumor do trato urinário é encontrado na investigação da hematúria, o tratamento será tanto mais resolutivo e com melhor prognóstico quanto mais cedo o diagnóstico foi feito. Aqui reside a importância de não se deixar para investigar depois um quadro de hematúria que acabou de aparecer.

Resumindo, nada de pânico pois muitas vezes a hematúria tem causas benignas ou até mesmo constitucionais (como a hematúria de esforço, por exemplo), mas muita proatividade no sentido de buscar o urologista e investigar a hematúria com o devido cuidado.

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